Aspiryna i śmiertelność z operacji pomostowania tętnic wieńcowych

Zaskoczyło nas, że w artykule Mangano i współpracowników (wydanie z 24 października) 1, że rutynowe stosowanie aspiryny w dniu operacji wieńcowej nie jest standardem opieki, biorąc pod uwagę 20-letnie dowody, że Rozpoczęcie leczenia kwasem acetylosalicylowym w dniu operacji skutkuje 50 do 70 procentowym zmniejszeniem niedrożności tętnic i tętnic wieńcowych z wczesnego 2 i późnego 3 okresu. Nasza podwójnie ślepa, randomizowana próba, opublikowana wcześniej w czasopiśmie, 2 doprowadziła do zdefiniowania wczesnego leczenia aspiryną jako standardu opieki w pierwszym raporcie z konferencji amerykańskiego College of Chest Physicians-National Heart, Lung and Blood Institute, w 1986 roku. 4 Wczesne leczenie aspiryną (w ciągu siedmiu godzin po operacji) nie powodowało wzrostu krwawienia, mierzonego utratą krwi w klatce piersiowej, transfuzją krwi lub koniecznością ponownej operacji w celu krwawienia.2 Aspiryna rozpoczęła się później (w dniu 3 po operacji) nie zmniejsza okluzji aortocoronalnej żyły-graftu.4 In vivo, znakowane izotopowo odkładanie płytek krwi w przeszczepach żył rozpoczyna się i rozwija natychmiast po rozpoczęciu przepływu krwi w przeszczepie żył i jest redukowane za pomocą terapii przeciwpłytkowej przed wystąpieniem stanu zapalnego.5
Mangano i koledzy1 potwierdzają, że standard antytrombotyczny w opiece przez ostatnie 20 lat powinien być przestrzegany w celu zmniejszenia zakrzepicy i związanych z nią powikłań sercowych i wielonarządowych. Niestety wynik ten można było przewidzieć, a kwas acetylosalicylowy nie powinien być wstrzymany od żadnego pacjenta po operacji pomostowania tętnic wieńcowych. Kontynuacja aspiryny przed operacją w przypadku ostrych zespołów wieńcowych lub rozpoczęcie podawania kwasu acetylosalicylowego w dniu planowego pomostowania wieńcowego nie była i nie stanowi tabu, wbrew praktykom, o których wspominał Topol w jego towarzyszącym artykule wstępnym.6
James H. Chesebro, MD
Mayo Clinic, Jacksonville, FL 32224
chesebro. [email protected] edu
Valentin Fuster, MD, Ph.D.
Mount Sinai Cardiovascular Institute, Nowy Jork, Nowy Jork 10029
Francisco J. Pugo, MD
Mayo Clinic Rochester, Rochester, MN 55901
6 Referencje1. Mangano DT. Aspiryna i śmiertelność z operacji obejścia wieńcowego. N Engl J Med 2002; 347: 1309-1317
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Chesebro JH, Clements IP, Fuster V, i in. Badanie kliniczne inhibitorów płytek krwi w operacjach pomostowania tętnic wieńcowych: korzyść z okołooperacyjnej terapii dipirydamolem i aspiryną we wczesnej drożności pooperacyjnej. N Engl J Med 1982; 307: 73-78
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Chesebro JH, Fuster V, Elveback LR, i in. Wpływ dipirydamolu i kwasu acetylosalicylowego na drożność późnej żyły przeszczepu po operacjach pomostowania wieńcowego. N Engl J Med 1984; 310: 209-214
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Stein PD, Collins JJ Jr, Kantrowitz A. Leczenie przeciwzakrzepowe w mechanicznych i biologicznych protezach zastawek serca i pomostach żyły odpiszczelowej. Klatka 1986; 89: Suppl: 46S-53S
Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Fuster V, Dewanjee MK, Kaye MP, Josa M, Metke MP, Chesebro JH. Nieinwazyjna technika radioizotopowa do wykrywania odkładania się płytek krwi w pomostach wieńcowych w pomostowaniu u psów i jego redukcji za pomocą inhibitorów płytek krwi Circulation 1979; 60: 1508-1512
Web of Science MedlineGoogle Scholar
6. Topol EJ. Aspiryna z operacją obejścia – od tabu do nowego standardu opieki. N Engl J Med 2002; 347: 1359-1360
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Chociaż dane przedstawione przez Mangano mają duże znaczenie kliniczne, poważnie wątpimy, że wyniki muszą potwierdzać wniosek, że wczesne pooperacyjne stosowanie aspiryny poprawia wyniki po pomostowaniu tętnic wieńcowych z kilku powodów. Po pierwsze, wybór leczenia nie został zrandomizowany, decyzja, kiedy i kogo leczyć, nie została określona, a badanie związku między wczesnym pooperacyjnym stosowaniem aspiryny a wynikiem leczenia nie było oczywiście planowane prospektywnie. Po drugie, mniejsza częstość występowania wcześniejszej zastoinowej niewydolności serca w grupie leczonej kwasem acetylosalicylowym (30,3%, w porównaniu z 41,6% w grupie, która nie otrzymywała kwasu acetylosalicylowego) oraz wyższa częstość przedoperacyjnej terapii beta-adrenolitykami (68,0% w porównaniu z 58,1% , odpowiednio) wyraźnie sprzyja lepszemu wynikowi (niezależnemu od wczesnego pooperacyjnego użycia aspiryny), ponieważ oba czynniki są niezależnymi predyktorami wyniku po pomostowaniu tętnic wieńcowych.1-3 Po trzecie, pacjenci, którzy nie otrzymali wczesnego leczenia aspiryną byli wyraźnie bardziej chorzy niż ci, którzy to zrobili. Znacznie większy odsetek pacjentów w tej grupie (5,2 procent, w porównaniu do 1,9 procent grupy, która otrzymywała aspirynę) został odesłany z powrotem do sali operacyjnej z powodu krwawienia, co uniemożliwiło wczesne doustne podanie aspiryny. Większa częstość występowania pooperacyjnej zastoinowej niewydolności serca może jedynie odzwierciedlać nasilenie ich choroby, a nie korzyść z wczesnego zastosowania pooperacyjnego aspiryny. Niestety, nie ma informacji na temat charakterystyki pacjentów bezpośrednio po operacji.
Dane z tego niezandomizowanego, niekontrolowanego badania potwierdzają pogląd, że wczesne pooperacyjne podawanie aspiryny jest jedynie zastępczą miarą korzystnego wczesnego wyniku pooperacyjnego. Zwykle tylko u pacjentów bez problemów pooperacyjnych tchawica ulega ekstubacji w ciągu 8 godzin po zabiegu i tylko ci pacjenci mogą rozpocząć przyjmowanie doustnej dawki aspiryny w ciągu 24 do 48 godzin po operacji. Pacjenci, którzy nie otrzymują wczesnej dawki aspiryny to ci, którzy wymagają długotrwałej wentylacji mechanicznej lub którzy mają krwawienie.
Dr Waheedullah Karzai
Zentralklinik Bad Berka, Bad Berka, Niemcy
w.karzai. [email protected] de
Hans-Joachim Priebe, MD
University of Freiburg, Freiburg, Niemcy
3 Referencje1. Van Caenegem O, Jacquet LM, Goenen M. Wyniki pacjentów kardiochirurgicznych ze skomplikowanym pobytem w oddziale intensywnej terapii. Curr Opin Crit Care 2002; 8: 404-410
Crossref MedlineGoogle Scholar
2. Weightman WM, Gibbs NM, Sheminant MR, Whitford EG, Mahon BD, Newman MA. Leczenie farmakologiczne przed operacją tętnic wieńcowych: azotany są niezależnymi wskaźnikami śmiertelności, a blokery beta-adrenergiczne przewidują przeżycie. Anesth Analg 1999; 88: 286-291
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Ferguson TB Jr, Coombs LP, Peterson ED. Przedoperacyjne stosowanie beta-blokerów oraz śmiertelność i zachorowalność po operacji CABG w Ameryce Północnej JAMA 2002; 287: 2221-2227 [Erratum, JAMA 2002; 287: 3212.]
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Ryc
[podobne: endometrium z oznakami proliferacji, tk miednicy, korona porcelanowa na metalu ]
[podobne: piodermia zgorzelinowa, izotek a alkohol, piodermia ]