Chirurgiczne leczenie raka przełyku

Sukces Hulschera i współpracowników z zastosowaniem przezskórnego i przezklatkowego podejścia chirurgicznego do raka przełyku (mediana przeżycia, odpowiednio 1,8 i 2,0 roku) wyjaśnia, dlaczego nie znaleźli żadnej różnicy między tymi dwiema procedurami (wydanie 21 listopada) .1 Obie uczestniczące instytucje były wysokonakładowe. centra leczenia przełyku (ponad 50 rocznie), o niższym wskaźniku śmiertelności okołooperacyjnej (<4 procent) niż w próbie Rady ds. Badań Medycznych (10 procent) .2,3 Zatem w okresie sześciu lat przynajmniej 600 takich operacji musiało zostać przeprowadzonych. Jednak autorzy stwierdzają, że kwalifikowało się 263 pacjentów. Trudno sobie wyobrazić, aby pozostałe zabiegi usunięcia przełyku (te, które nie kwalifikowały się) zostały wykonane z powodu raka płaskonabłonkowego przełyku4 lub stanu łagodnego (który byłby rzadki na Zachodzie) lub nie spełniałyby kryteriów kwalifikowalności.
Ponadto wskaźnik obrażeń wynoszący prawie 16 procent nie został wyjaśniony. Musiała nastąpić pewna migracja na etapie wstępnym w grupie przezklatkowej-esophagectomy, ponieważ 69% pacjentów w tej grupie miało zaawansowaną chorobę, w porównaniu z jedynie 57% w grupie przejściowej (p <0,01). Może to wpływać na analizę całkowitego przeżycia. Chociaż badanie nie miało na celu poszukiwania różnic w przeżyciu u pacjentów z wczesnym rakiem przełyku, czytelnicy mogą czerpać korzyści z takich informacji, zwłaszcza gdy rozważa się leczenie neoadjuwantowe. 2 Niepewny wpływ na przeżywalność z powodu chemioterapii uzupełniającej (jeśli je otrzymała) nie jest podświetlony .
Hemant M. Kocher, MB, BS
Queen Elizabeth Hospital, London SE18 4QH, United Kingdom
hemant. [email protected] ac.uk
Paris P. Tekkis, MB, BS
King s College Hospital, London SE5 9RS, Wielka Brytania
4 Referencje1. Hulscher JBF, van Sandick JW, de Boer AGEM, i in. Rozszerzona resekcja przezklatkowa w porównaniu z ograniczoną przezskórną resekcją dla gruczolakoraka przełyku. N Engl J Med 2002; 347: 1662-1669
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Grupa robocza ds. Raka przełyku z rakiem nerkowokomórkowym. Resekcja chirurgiczna z lub bez przedoperacyjnej chemioterapii w raku przełyku: randomizowana, kontrolowana próba. Lancet 2002; 359: 1727-1733
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Birkmeyer JD, Siewers AE, Finlayson EVA, i in. Objętość szpitala i umieralność z powodu chirurgii w Stanach Zjednoczonych. N Engl J Med 2002; 346: 1128-1137
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Kocher HM, Linklater K, Patel S, Ellul JP. Badanie epidemiologiczne raka przełyku i żołądka w południowo-wschodniej Anglii. Br J Surg 2001; 87: 1249-1257
Crossref Web of ScienceGoogle Scholar
Hulscher i in. wyciągnąć wniosek, że wydłużone rozwarstwienie węzłów chłonnych powinno być standardowym elementem esophagectomy. Jednak przedoperacyjna chemioradioterapia może mieć większy wpływ na wynik niż wydłużona limfadenektomia i może zapobiec potrzebie przedłużonej limfadenektomii. W wielu krajach leczenie raka przełyku obejmuje chemioterapię i radioterapię, a Hulscher i jego współpracownicy nie określają, jaka część każdej grupy w ich badaniu otrzymała pooperacyjne leczenie uzupełniające lub ratujące, które mogło mieć wpływ na obliczanie kosztów lub krzywe przeżycia.
Rozszerzona limfadenektomia była związana z 31 procentową niewydolnością miejscowo-regionalną, a mediana przeżywalności wynosiła odpowiednio 1,8 i 2,0 lat w grupach transiatalnych i transtorakoczych esophagectomy My i nasi koledzy z Johns Hopkins w Baltimore zauważyliśmy niepowodzenie miejscowej i regionalnej jako element początkowego niepowodzenia tylko u 8 z 90 pacjentów (9 procent) leczonych dwoma kolejnymi protokołami, które obejmowały neoadjuwantową radioterapię cisplatyną, przedłużony żylny wlew fluorouracylu, oraz podawanie 44 Gy promieniowania zewnętrznego, a następnie przeznaczyniowe usunięcie przełyku i następującą chemioterapię adiuwantową.1,2 W tym podejściu do leczenia, mediana i współczynniki przeżycia specyficzne dla choroby dla wszystkich włączonych pacjentów wynosiły odpowiednio 2,9 i 4,9 lat, a ogólny wskaźnik przeżyć 5-letnich i specyficznych dla choroby wynosił 40% i 49%.
W załączonym artykule redakcyjnym Kitajima i Kitagawa stwierdzają, że systematyczne wycięcie węzłów chłonnych odgrywa rolę w leczniczym leczeniu raka przełyku. 3 Wygląda na to, że lepsza miejscowa kontrola i przeżycie są możliwe dzięki neoadiuwantowej chemioradioterapii, przełykowej esophagectomy i pooperacyjnej chemioterapii.
Jonathan PS Knisely, MD
Barbara A. Burtness, MD
Ronald R. Salem, MD
Yale University School of Medicine, New Haven, CT 06520
jonathan. [email protected] edu
3 Referencje1. Heath EI, Burtness BA, Heitmiller RF, i in. Faza II ocena przedoperacyjnej chemioradioterapii i pooperacyjnej chemioterapii adiuwantowej dla komórek płaskonabłonkowych i gruczolakoraka przełyku. J Clin Oncol 2000; 18: 868-876
Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Kleinberg L, Knisely JPS, Heitmiller R, i in. Wyniki dojrzałego przeżycia obejmują przedoperacyjną cisplatynę, przedłużoną infuzję 5-FU i radioterapię 44 Gy w przypadku raka przełyku. Int J Radiat Oncol Biol Phys (w druku).
Google Scholar
3. Kitajima M, Kitagawa Y. Chirurgiczne leczenie raka przełyku – nadejście ery indywidualizacji. N Engl J Med 2002; 347: 1705-1709
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają: Nasz wniosek nie może być interpretowany jako ogólne zalecenie przezklatkowej esophagectomy. Identyfikacja podgrup, które mają stosunkowo wysoką długoterminową korzyść, pomaga przełożyć ogólny wynik badania na zindywidualizowane podejmowanie decyzji. Ponieważ spodziewaliśmy się specyficznych dla miejsca działań związanych z leczeniem, randomizacja została rozwarstwiona zgodnie z miejscem guza. Chociaż zdajemy sobie sprawę z ograniczeń analizy podgrup, długoterminowa korzyść z transtorakalnej esophagectomy jest bardziej znacząca u pacjentów z guzami przełyku (pięcioletnia przewaga w przeżyciu, 17%, przedział ufności 95%, -3% do 37%) niż u pacjentów z guzami węzłowymi lub sercowymi (5-letnia przeżywalność, 1%). Dlatego obecnie rozważamy zastosowanie standardowego leczenia przezklatkowego przełyku w przypadku innych pasujących pacjentów z potencjalnie uleczalnym rakiem przełyku, podczas gdy przezskórna esophagectomy jest preferowanym podejściem u pacjentów z rakiem węzłów lub serca.
Jak dotąd, pięć z sześciu randomizowanych badań nie wykazało, że neoadiuwantowa chemioradioterapia była związana z przewagą przeżycia. Wyniki w badaniach wykorzystujących historyczne kontrole są zawyżone. Przedoperacyjna chemioradioterapia jest nadal uważana za eksperymentalną, a sprzeczne wyniki są raportowane z przeważnie niedostatecznie przetestowanych badań.1
[więcej w: przychodnia vitamed, szkła progresywne cena, szpital praski chirurgia ]
[hasła pokrewne: tetniak aorty, medicus wągrowiec, dyzuria ]