Leczenie niedokrwistości związanej ze szpiczakiem mnogim

Listy Raport Ludwiga i in. (Wydanie z 14 czerwca) 1, że leczenie niedokrwistością zrekombinowaną erytropoetyną ludzką u 11 z 13 pacjentów ze szpiczakiem mnogim jest bardzo interesujące, ale może przerazić szpitalne komisje farmaceutyczne, które walczą o utrzymanie kosztów w ramach szacunków budżetowych.
Powszechnie wiadomo, że sterydy anaboliczne są skuteczne w leczeniu niektórych pacjentów ze szpiczakiem, 2 i wprowadziliśmy praktykę polegającą na dodawaniu fluoksymesteronu (5 mg doustnie, trzy razy na dobę) do schematu leczenia pacjentów ze szpiczakiem, którzy nadal mają objawowa anemia. Oceniliśmy skuteczność tego leczenia, analizując odpowiedź u wszystkich pacjentów ze szpiczakiem zarejestrowanym jako otrzymujący fluoxymesteron w Szpitalu Princess Margaret. Z 32 zidentyfikowanych pacjentów było zbyt wcześnie, aby ocenić odpowiedź u 5 pacjentów, ponieważ byli oni leczeni krócej niż cztery miesiące, a pacjenta nie można było ocenić, ponieważ obserwowano go w innym miejscu. Było 13 mężczyzn i 13 kobiet, z medianą wieku 68 lat (zakres od 47 do 82) w grupie, którą można było ocenić. Stężenie hemoglobiny wahało się od 65 do 85 g na litr (mediana, 77) przed rozpoczęciem stosowania fluoxymesteronu. Zwiększenie stężenia hemoglobiny o co najmniej 20 g na litr, do maksymalnej wartości od 106 do 150 g na litr (mediana, 122), wystąpiło u 19 z 26 pacjentów (73 procent) w okresie, w którym nie podawano transfuzji krwi . Odpowiedź na fluoxymesteron była często opóźniona, a 5 z 19 pacjentów wymagało transfuzji w ciągu pierwszych dwóch miesięcy, ale miało wzrost stężenia hemoglobiny o 20 g na litr po ostatniej transfuzji. U 14 pacjentów, u których wystąpiła odpowiedź i którzy nie wymagali transfuzji, czas leczenia wymagany dla zwiększenia dawki 20 g na litr wynosił od 6 do 37 tygodni (mediana, 14). Wszystkich siedmiu pacjentów, u których nie wystąpiła odpowiedź na fluoxymesteron, miało postępujący niekontrolowany szpiczak. Fluoksymesteron rozpoczął się w późnym okresie choroby u pięciu pacjentów, ponieważ szpiczak wchodził w fazę ostrą z postępującą niewydolnością szpiku i pancytopenią. Dwóch pacjentów, którzy nie zareagowali na chemioterapię (jeden z amyloidozą), zmniejszyło swoje wymagania dotyczące transfuzji podczas leczenia fluoksymesteronem, ale nie stało się niezależne od potrzeby transfuzji.
U żadnego z pacjentów nie wystąpiły działania niepożądane, które wymagały przerwania fluoksymesteronu, chociaż niektóre kobiety zauważyły pogłębienie ich głosu.
W związku z tym fluoxymesteron był skuteczny w korygowaniu anemii u większości pacjentów ze szpiczakiem, których wybraliśmy do leczenia. Hormon można przyjmować doustnie, ale ma on wady stosunkowo wolnego korygowania anemii, powodując wirylizację i potencjalnie powodującą żółtaczkę cholestatyczną. Wstrzyknięcia rekombinowanej ludzkiej erytropoetyny mogą stymulować szybszy wzrost poziomu hemoglobiny bez istotnych efektów ubocznych. Jednak nie przeprowadzono próby porównawczej skuteczności fluoksymesteronu i erytropoetyny w leczeniu pacjentów ze szpiczakiem plazmocytowym. Sugerujemy, aby lekarze kontynuowali leczenie takich pacjentów z fluoxymesteronem do czasu, gdy prospektywne badanie wykaże, że potencjalne korzyści z erytropoetyny uzasadniają 40-krotnie wyższe koszty tego czynnika.
Daniel E Bergsagel, MD, D.Phil.
Barbara Fitzgerald, RN
Ian Quirt, MD
Jacinta Meharchand, MB, Ch.B.
Richard Hasselback, MD
Szpital Princess Margaret, Toronto, ON M4X 1K9, Kanada
2 Referencje1. Ludwig H, Fritz E, Kotzmann H, Höcker P, Gisslinger H, Barnas U.. Erytropoetyna w leczeniu niedokrwistości związanej ze szpiczakiem mnogim. N Engl J Med 1990; 322: 1693-9.
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Bergsagel DE. Szpiczak osocza. W: Williams WJ, Beutler E, Erslev AJ, Lichtman M, wyd. Hematologia. 4 ed. New York: McGraw-Hill, 1989: 1114-41, Fig. 122-10.
Google Scholar
Powyższe pismo zostało skierowane do autorów danego artykułu, którzy oferują następującą odpowiedź:
Dla redaktora: Sterydy anaboliczne zostały wprowadzone do leczenia kilku rodzajów anemii we wczesnych latach 1960. 1, ale większość ośrodków od tego czasu zrezygnowała z tej formy terapii u pacjentów ze szpiczakiem mnogim i powróciła do transfuzji krwi jako leczenia z wyboru. Kyle i Bayrd2 uznali rozczarowanie za wyniki terapii androgenicznej; Costa i wsp. 3 zaobserwowali skrócony czas przeżycia; a Young i wsp. [4] stwierdzili wysoką częstość występowania chorób wątroby (44 procent), co doprowadziło do śmierci w trzech przypadkach. W związku z tym, androgeny zostały uznane za przeciwwskazane w leczeniu anemii związanej ze szpiczakiem.5 W przypadku kobiet jest to zgodne z obecną zasadą ograniczania stosowania androgenów w sytuacjach zagrażających życiu i z wielką starannością w ich stosowaniu, nawet w potencjalnie śmiertelnych chorobach.6
Dlatego nie możemy poprzeć zalecenia kontynuowania leczenia pacjentów z niedokrwistością towarzyszącą szpiczakowi z fluoksymesteronem. Nie jest to szeroko stosowana standardowa terapia i niesie ryzyko potencjalnie śmiertelnych skutków ubocznych. Z drugiej strony długotrwałe leczenie rekombinowaną ludzką erytropoetyną nie wywoływało żadnych skutków ubocznych u naszych pacjentów ze szpiczakiem i może być uznane za bezpieczne. Badanie kliniczne porównujące dwie formy leczenia byłoby interesujące, ale najpierw należy ustalić, że przedłużone leczenie fluoksymesteronem jest również względnie bezpieczne dla pacjentów.
Zgłoszone wskaźniki odpowiedzi na leczenie fluoxymesteronem są zgodne z rzekomą zdolnością hormonów androgenicznych do stymulacji sekrecji erytropoetyny7. Z powodu problemów wywołanych przez wysokie poziomy sterydów anabolicznych (oprócz wyżej wymienionych poważnych działań niepożądanych, obejmują one przerost gruczołu krokowego i rak prostaty u starszych mężczyzn oraz psychologiczny ciężar wirylizacji u kobiet), zastępowanie samej erytropoetyny wydaje się być logiczną alternatywą. To prawda, że ta stosunkowo nowa forma leczenia jest kosztowna, ale podobnie jak antybiotyki we wczesnej fazie produkcji. Przy dalszym rozwoju i powszechniejszym stosowaniu można oczekiwać znacznego obniżenia kosztów rekombinowanych środków do leczenia.
Heinz Ludwig, MD
Elke Fritz
Harald Kotzmann, MD
Paul Höcker, MD
Heinz Gisslinger, MD
Ursula Barnas, MD
Uniwersytet Wiedeński, A-1090 Wiedeń, Austria
7 Referencje1. Shahidi NT, Diamond LK. . Zwężenie indukowane testosteronem w niedokrwistości aplastycznej, zarówno nabytej, jak i wrodzonej: dalsze obserwacje w 24 przypadkach N Engl J Med 1961; 264: 953-67.
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Kyle RA, Bayrd ED. Gammopatie monoklonalne: szpiczak mnogi i pokrewne zaburzenia komórek plazmatycznych. Springfield, Illinois .: Charles C Thomas, 1976.
Google Scholar
3. Costa G, Engle R
[patrz też: gumtree pomorskie, gumtree poznań zwierzaki, drut kirschnera ]